ohg_lh_notunterkunft

GESUCH UM KOSTENBEITRÄGE FÜR LÄNGERFRISTIGE HILFE DRITTER (NOTUNTERKUNFT)

Bitte beantworten Sie alle Fragen und reichen Sie die Belege vollständig ein. Ihre Bezugsperson in der Institution wird Sie beim Ausfüllen dieses Formulars unterstützen und Ihnen bei Unklarheiten behilflich sein.

Personalien des Opfers

Anrede *

Frau

Herr

Name *

Vorname *

Strasse und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *

Telefon (häufigste Erreichbarkeit)

Geburtsdatum *

Zivilstand *

ledig

Konkubinat (zusammenlebend aber nicht verheiratet)

verheiratet

eingetragene Partnerschaft

getrennt

geschieden

verwitwet

falls Konkubinat: seit Monat/Jahr *

Nationalität *

Nicht-CH: Bewilligungskategorie

Arbeitgeber (wird nicht kontaktiert)

Beruf / Tätigkeit *

Eintrittsdatum in Notunterkunft *

Austrittsdatum

Bezeichnung und Adresse der Notunterkunft *

Ersteintritt in Notunterkunft *

Nein

Bezugsperson in Notunterkunft

Opferberatungsstelle

Wer erteilte die Kostengutsprache? *

Befinden sich Kinder mit Ihnen in der Notunterkunft? *

Nein

Name und Geburtsdatum 1. Kind

Name und Geburtsdatum 2. Kind

Name und Geburtsdatum 3. Kind

Name und Geburtsdatum 4. Kind

Name und Geburtsdatum 5. Kind

Kosten der Notunterkunft (jeweils maximal 9 Tage)

Achtung: Die detaillierte Kostendarstellung samt Belegen soll dem Gesuch beigelegt oder allenfalls beim Austritt eingereicht werden

Opfer *

1. Kind

2. Kind

3. Kind

4. Kind

5. Kind

Übersetzungskosten

Andere Kosten

Beziehen Sie Sozialhilfe? *

Nein

Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? *

Nein

Ob und in welchem Umfang Leistungen im Rahmen der längerfristigen Hilfe zugesprochen werden können, ist u.a. von der finanziellen Situation der gesuchstellenden Person abhängig. Bitte reichen Sie Belege über Ihr aktuelles Einkommen und wenn vorhanden über Ihr Vermögen ein.

Beachten Sie bitte, dass wir das Gesuch ohne diese Angaben und Belege nicht bearbeiten können!

Bitte Lohnabrechnungen, Taggeldabrechnungen, Rentenbescheide, EL-Entscheid, Sozialhilfebudget etc. und letzte detaillierte Steuerveranlagung hochladen.

Belege hochladen

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Dateien

Zustellung des Entscheids
Wenn Sie sich im Frauenhaus oder in einer ähnlichen Institution aufhalten, wird Ihnen der Entscheid der kantonalen Opferhilfebehörde direkt dorthin zugestellt. Die jeweilige Bezugsperson ist für die Weiterleitung des Entscheids an Sie besorgt.

Soll der Opferberatung Aargau eine Kopie des Entscheids zugestellt werden? * *

Nein

An wen kann der Entscheid zugestellt werden, wenn Sie sich beispielsweise in einem Hotel oder in einer Pension aufhalten?

Zustellung bei bspw. Hotel- oder Pensionaufenthalt

an die Opferberatung Aargau, welche für die Weiterleitung des Entscheids an mich besorgt ist.

an folgende Person bzw. Adresse

Zustellung an

Falls noch nicht geschehen, können Sie hier weitere Dokumente hochladen (Belege zur finanziellen Situation, amtliche Unterlagen, Arztberichte etc.)

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Dateien

Mit der Einreichung des Formulars versichern Sie, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind. Mit nachfolgender Auswahl ermächtigen Sie den Fachbereich Opferhilfe, die für die Abklärung notwendigen Unterlagen und Auskünfte bei Versicherungen, Behörden, Spitälern, Ärztinnen und Ärzten, Therapeutinnen und Therapeuten einzuholen.

Sie nehmen zur Kenntnis, dass ein Gesuch um Entschädigung und Genugtuung grundsätzlich innert fünf Jahren nach der Straftat beim Kantonalen Sozialdienst, Fachbereich Opferhilfe, eingereicht werden muss (Art. 25 OHG).

Bevollmächtigung wird erteilt *

Nein

Das Gesuch wird eingereicht durch *